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兵庫県神戸県民局長
(１)第１２３５４号
兵庫県貸金業協会
会員番号 １１３０３
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額面金額（万円）
万円
手形番号
振出人 会社氏名
振出人 会社住所
支払期日
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銀行名
銀行
支店名
支店
割引人 氏名
割引人 電話番号
割引人 携帯電話番号
割引人 ＦＡＸ番号
割引人 メールアドレス
自己手形割引・不動産融資を申し込む方（共通）
申込金額（万円）
万円
屋号または商号
業歴（年）
年
代表者氏名
代表者氏名ふりがな
代表者生年月日
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代表者電話番号
代表者携帯電話番号
不動産融資を申し込む方
不動産の所在地
〒
不動産の種類
土地
一戸建て
マンション
全お取り引き共通
審査結果の通知方法
お客様から弊社へ電話
弊社からお客様へ電話
ご連絡方法
ご連絡先
ご自宅
勤務先
携帯電話
メール
ご連絡時間
指定なし
午前
午後
時頃
家族・勤務先には秘密
連絡先電話番号
連絡先メールアドレス
（必須）
備考
申込人は本申込に関して次のとおり同意します。
１．自己の信用情報が全国信用情報センター連合会（以下、全情連という）加盟の信用情報機関及び全情連と提携する信用情報機関に登録されている場合には貴社（店）が返済又は支払能力に関する調査のために当該情報を利用すること。
２．自己が申込等をした事実が貴社の（店）により全情連加盟の信用情報機関に報告され当該機関が３ヵ月を超えない期間これを登録すること。
３．上記申込の記録が全情連加盟の信用情報機関の会員により返済又は支払能力に関する調査のために１ヵ月を超えない期間利用されること。
４．自己の信用情報に係わる開示請求又は当該情報に誤りがある場合の訂正、削除の申立は全情連の定める手続きによって行なうこと。
※全情連は貸金業者を主な会員とする信用情報機関によって構成される団体で消費者信用の健全な発展を目的として運営されています。信用情報の開示請求等についてはフリーダイヤル０１２０−４４１４８１にて全情連加盟の最寄りの信用情報機関にお問い合わせ下さい。
お問い合わせ、お申し込みは、
フォーム
または下記電話番号・ＦＡＸおよびメールにて承ります。
TEL：
（078）361-2588
FAX：
（078）361-9174
E-mail：
info@kfs-kobe.com
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